Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь - раневой инфекции. Лечение раневой инфекции требует дополнительных затрат и значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре. Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6-8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8-2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [39]. Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны. При выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6-6% [7,19,46,47], а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5-26% [4,5]. В структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений также небольшой процент (1,8%) занимают и операции селективной проксимальной ваготомии (СПВ) [32]. Увеличение частоты раневых гнойных осложнений наблюдается после операций со вскрытием полых органов. При этом частота послеоперационных инфекционных осложнений значительно возрастает при резекции желудка и колеблется от 4 до 26% [11,48]. Частота гнойных осложнений остается высокой при операциях на печени - 27-58% [1,6,8,23], на поджелудочной железе - 40-70% [17,29,30,54,62]. Большое число (68%) послеоперационных гнойно-септических осложнений наблюдается при хирургических вмешательствах на толстой кишке [36]. Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [4,5]. По данным отчетов национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией, составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех госпитализированных пациентов [64]. С 1986 по 1996 г. больницы, проводящие эпидемиологическое наблюдение за ИОХВ в рамках системы NNIS, зарегистрировали 15523 ИОХВ после 593344 операций. Из этого общего числа ИОХВ две трети локализовались в области разреза и одна треть вовлекала органы или полости в области хирургического доступа [64]. Возникновение ИОХВ продлевает сроки пребывания больного в стационаре на 10 дней и увеличивает стоимость госпитализации на 2000 долларов [56,57]. Несмотря на значительный прогресс в области предупреждения, диагностики и лечения хирургической инфекции ее развитие в США приблизительно удваивает стоимость госпитализации [72]. Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [9,13,21,24,27,28,34,37,39,42,51,63,68]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургической практики при чисто-загрязненных операциях, а также при некоторых чистых процедурах [70]. Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предполагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа. В литературе [20,67,67,73] в последние годы отмечаются подходы к стандартному определению ИОХВ, что представляется возможным при сопоставлении инфекционных осложнений любого анатомического раздела организма, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции (табл. 1 и 2) и которые могут явиться критерием эффективности периоперационного профилактического назначения антимикробных препаратов. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что при выполнении операций эффективность антимикробной периоперационной защиты зависит от факторов риска: состояния больного, пред-, интра- и послеоперационно зависимых факторов (табл. 3). Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой [22]. В соответствии с данными NNIS (США), а также отечественных исследователей распределение возбудителей, выделеных при ИОХВ, за последнее десятилетие существенно не изменилось, несмотря на то, что эти показатели в различных хирургических клиниках отличаются достаточным разнообразием [21,22,43,64]. Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans [3,10,14,31,35,53,71]. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего - стафилококками [44]. Biver A. на большом клиническом материале показал, что несмотря на контаминацию ран в конце операции в 80-90% случаев, гнойные осложнения развиваются в 2-30% наблюдений [52]. Это, по-видимому, объясняется тем, что для развития ИОХВ содержание микробов в операционной ране должно быть не менее 105 [22,38,69]. В то же время Давыдовский И.В. [15,16] отмечал, что для развития инфекции в ране определяющее значение имеет не только вид возбудителя, но и состояние макроорганизма, а также функциональное состояние поврежденных тканей. Поэтому автор подчеркивал, что руководящим девизом хирургов должна стать «не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны». Необходимо отметить, что при пред- и послеоперационном периоде выполнение мониторинга основных и «второстепенных» факторов риска развития ИОХВ полезно по двум причинам: - они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные эпидемиологического наблюдения более вразумительными; - знание факторов риска перед конкретными операциями может позволить предпринять целенаправленные меры по предупреждению инфекции [65]. В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об эффективности проведения антибактериальной защиты [2]. Наиболее удачной оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предсказать вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 4 [12,20-22,27,28,44,49,57]. Хорошо известно, что повсеместное использование антибиотиков широкого спектра действия оказывает влияние на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при пребывании пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта) госпитальными штаммами микроорганизмов. Исследованиями последних лет показано, что нормальная микрофлора человека представляет собой открытый биоценоз, который находится в динамическом равновесии с организмом хозяина и окружающей его средой, состоящей из облигатных (аутохтонных, резидентных) и транзиторных (случайных) микроорганизмов. В большинстве случаев источником инвазии при эндогенных инфекциях является просвет пищеварительного тракта и его слизистые покровы - места обитания аутомикрофлоры. Известно, что в полости рта выявляется свыше 300 видов микроорганизмов. В слюне их количество может достигать 109 КОЕ/мл. Желудок обычно контаминирован микроорганизмами, попавшими с пищей и слюной из полости рта. Количество микроорганизмов составляет 103 КОЕ/мл. Двенадцатиперстная, тощая и верхние отделы подвздошной кишки содержат менее 104 КОЕ/мл. В толстой кишке выявляется свыше 400 видов микроорганизмов. Их количество достигает 1012-14 КОЕ/мл. Они представлены строгими и факультативными анаэробами, остаточной микрофлорой и различными представителями семейства Enterobacteriaсeae. Желудочно-кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях [33]. Однако исследования, выполненные за последние 20 лет, показывают, что одним из источников эндогенного инфицирования является микробная транслокация [25,58-60]. Под микробной транслокацией следует понимать прохождение жизнеспособных бактерий и их токсинов через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта в экстраинтестинальные участки макроорганизма: в мезентериальные лимфатические узлы, печень, селезенку и системный кровоток. Феномен транслокаций бактерий и их токсинов из желудочно-кишечного тракта во внутренние среды организма рассматривается в качестве одного из универсальных инфекционных механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации при экстремальных воздействиях на организм. Изложенное обосновывает поиски объективных критериев, решение которых в дооперационном, итра- и послеоперационном периодах позволит объективно использовать эффективные методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Одним из недостаточно изученных аспектов профилактики этих осложнений является рациональное применение антибактериальных препаратов. Следует отметить, что несмотря на важность этого направления в хирургии, ни в коем случае нельзя сводить проблему послеоперационных нагноений только к поиску оптимальной схемы антибиотикопрофилактики. Такой подход игнорирует важнейшие принципы профилактики нагноений. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии не вызывает сомнения, в литературе разбираются вопросы оптимального назначения антибиотиков для получения максимальной клинической эффективности. Хелл К. отмечает, что за последние 20 лет профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем любое другое усовершенствование в этой области [37]. При определении тактики профилактического применения антибиотиков необходимо правильн