Лопатин А.С. ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва Эпидемиология. Распространенность аллергического ринита (АР) за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Эпидемиологические исследования в популяции свидетельствуют о том, что в развитых странах АР страдает от 10% до 30% людей. В России долгое время существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, так как медицинская статистика базировалась только на обращаемости пациентов. Этиология. Основными факторами, вызывающими появление симптомов АР, являются содержащиеся в воздухе аллергены, которые принято делить на три группы: аэроаллергены внешней среды (пыльца растений); аэроаллергены жилищ (клещей домашней пыли, животных, насекомых, плесени, некоторые домашние растения); профессиональные аллергены. Помимо этого, выделяют факторы риска (или триггеры), которые приводят к развитию неспецифической назальной гиперреактивности и могут спровоцировать дебют болезни или способствовать обострению уже имеющегося заболевания. При АР роль неспецифических триггеров могут играть холодовое воздействие, острая пища, эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации и т.д. Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа, которая состоит из двух фаз - ранней и поздней. Обе фазы проявляются одинаковыми симптомами (затруднением носового дыхания, ринореей, зудом и чиханием), однако заложенность носа более выражена во время поздней фазы. Симптомы АР развиваются только у сенсибилизированых лиц, у которых предшествующий длительный контакт с аллергенами привел к презентации этих аллергенов лимфоцитам класса CD4+, опосредованной аллерген-презентирующими клетками Лангерганса. В результате лимфоциты начинают выделять цитокины (IL3, IL4, IL5, GM-CSF), которые стимулируют продукцию IgE плазматическими клетками, вызывают пролиферацию тучных клеток и эозинофилию. Естественное течение АР, для которого характерны ежедневные повторные контакты с аллергеном, существенно отличается от клинической картины однократной внутриносовой провокации. На «подготовленном» фоне последующие воздействия тех же концентраций аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Этот феномен, названный праймирующим эффектом, заключается в том, что воздействие аллергена подготавливает (праймирует) слизистую оболочку к последующим контактам, делая ее более чувствительной. В результате при каждой последующей провокации количество пыльцевых частиц, требующееся для появления симптомов ринита, снижается в десятки раз. Феномен праймирования объясняет, в частности, тот факт, что лица, сенсибилизированные к пыльце деревьев и луговых трав, после окончания сезона пыления деревьев отвечают выраженными симптомами ринита даже на минимальные концентрации пыльцы трав в воздухе. При персистирующем (круглогодичном) рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа. Исследования последних лет показали, что у больных АР (в том числе сезонным) даже при отсутствии повторных воздействий аллергена в течение длительного времени в силу ряда причин сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке - «минимальное персистирующее воспаление». Понимание данного феномена и привело, в частности, к пересмотру существующей классификации, когда вместо сезонной и круглогодичной было предложено выделять интермиттирующую и персистирующую формы АР. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе гиперреактивности могут лежать конституциональные особенности, изменение чувствительности рецепторов к медиаторам и раздражающим стимулам, снижение порога рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. В патогенезе АР присутствует и нейрогенный компонент воспаления, проявляющийся при высвобождении нейропептидов из окончаний холинэргических и пептидэргических нейронов. Клиническая картина. Основными симптомами АР являются затруднение носового дыхания, выделения из носа, жжение (зуд) в полости носа и приступообразное чиханье. Реже больных беспокоят: снижение обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна. Характеристики основных форм АР представлены в таблице 1. Анамнез. При сборе анамнеза удается установить сезонный характер появления симптомов либо их появление при контакте с определенными аллергенами. Для пыльцевой аллергии характерны: - сочетание АР и конъюнктивита; - сочетание АР и конъюнктивита; - сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и ранней осенью - в период пыления растений); - метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветренную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы); - перекрестная пищевая сенсибилизация (примерно в 40%) и непереносимость некоторых фитопрепаратов. При бытовой аллергии типичны: - эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР, когда больные находятся вне дома: на даче, в командировке, в отпуске и т.д.); - обострения в сырое время года (осенью, зимой, ранней весной); - усиление симптомов в первую половину ночи; - появление симптомов при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг. Для аллергии на шерсть животных характерны: - возникновение симптомов при контакте с животными; - при ношении одежды из шерсти и меха; - непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). При грибковой аллергии отмечаются: - непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты); - ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений; - сезонное или круглогодичное течение болезни с ухудшением весной, летом и в начале осени; - иногда - наличие очагов грибковой инфекции. Осмотр и эндоскопия. Внешние проявления АР скудны. Обращают на себя внимание приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой (при обильной ринорее). Поперечная складка на коже спинки носа образуется у лиц, которые из-за зуда вынуждены постоянно потирать кончик носа. У детей этот привычный жест называют «аллергическим салютом». Довольно типичными, особенно при сезонной аллергии, являются и проявления конъюнктивита. При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или цианотичный цвет и характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), а в момент обострения - значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего АР выявляются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. «Вонзаясь» в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и, следовательно, выраженность клинических проявлений АР, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут стать источником патологического рино-бронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма. Лабораторная диагностика. Эозинофилия крови является стандартным, хотя и неспецифичным индикатором аллергических заболеваний. При АР более специфичным методом является микроскопия окрашенного по методу Романовского мазка отделяемого полости носа. При АР содержание эозинофилов в мазке из носа повышено и составляет более 10% от общего количества клеток. Аллерген-специфическая диагностика. Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы, которые обученным медицинским персоналом проводятся в специально оборудованных кабинетах. Показанием к постановке кожных проб с аллергенами является клиническая картина заболевания, в основе которого лежит IgE-зависимая аллергическая реакция. Обычно используют пробы уколом (прик-тест). Для этого набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте их нанесения и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. Одновременно с аллергенами наносят тест-контрольную жидкость (отрицательный контроль) и 0,01% раствор гистамина (положительный контроль). Немедленная аллергическая реакция в коже, развивающаяся после контакта с аллергеном, проявляется триадой Левиса - волдырем, гиперемией и кожным зудом, которые максимально выражены через 10-20 мин после действия аллергена. Результаты прик-теста оценивают в указанные сроки, измеряя размеры кожных папул и сравнивая их с положительным тест-контролем. Скарификационные пробы более чувствительны, но менее специфичны и чаще дают ложноположительные реакции. Внутрикожные пробы ставят только при спорных результатах прик-тестов, а также при необходимости аллергометрического титрования. Для уточнения клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) используют внутриносовой провокационный тест. Его проводят только с теми аллергенами, на которые были получены положительные кожные реакции. Положительный внутриносовой тест подтверждает, что данный аллерген действительно вызывает появление симптомов ринита. Для постановки теста в одну половину носа вводят 2-3 капли дистиллированной воды и затем возрастающие разведения тестируемого аллергена: 1:100, 1:10 и цельный раствор. Тест считается положительным, если через 20 минут после введения аллергена появляется ринорея, чиханье, жжение и заложенность носа. Для более точной оценки результатов теста в динамике проводят эндоскопическое исследование полости носа, переднюю активную риноманометрию или собирают назальный секрет для цитологического исследования. И кожные пробы, и внутриносовой провокационный тест в редких случаях могут вызывать бронхоспазм и тяжелые аллергические реакции, в частности, у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой (БА), поэтому должны проводиться только обученным персоналом в специальном кабинете. Допустимо использование только серийно выпускаемых стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в России. Определение концентрации общего и аллерген-специфических IgЕ в сыворотке используется, когда: - результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен; - при наличии типичных клинических проявлений кожные пробы с данным аллергеном отрицательные; - при ложноотрицательных кожных реакциях вследствие приема противоаллергических препаратов и невозможности их отмены; - при невозможности постановки кожных проб. Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100-150 Ед/л считаются повышенными. Определение концентрации аллерген-специфических антител может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Наиболее распространенным методом является РАСТ. В его основе лежит реакция между аллергеном, фиксированном на нерастворимом матриксе (например, целлюлозные пластинки или шарики из агара), и специфическими IgE сыворотки крови пациента. Существует несколько модификаций РАСТ (AutoCup, ELISA), работающих по аналогичному принципу, где вместо радиоактивных изотопов используются ферменты, изменяющие цвет матрикса или флуоресцентные субстанции. Количественное содержание специфических IgE определяется затем фотометрическим методом. В настоящее время спектр аллергенов, чувствительность к которым можно проверить методом РАСТ, состоит не менее чем из 300 наименов