Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. МГМСУ им. Н.А. Семашко Список сокращений: РПЖ - рак предстательной железы РПЖ - рак предстательной железы ПСА - простат-специфический антиген ПРИ - пальцевое ректальное исследование ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия простаты Эпидемиология рака предстательной железы Проблема рака предстательной железы приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Так, в США в 2001 году было зарегистрировано 198100 новых случаев рака предстательной железы и 31500 человек умерли от этого заболевания [1]. В России в 1999 г. зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в 1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году [2]. Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса [3]. Диаграмма 1. Количество случаев рака простаты в различных возрастных группах. Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 - 1 к 6 (15,6 %). В целом около 3% мужчин подвержены риску умереть от рака предстательной железы. Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания. Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии. Время от доклинического течения до установки диагноза рака простаты может быть относительно длинным. Обычно рак предстательной железы отличается медленным ростом, минимальной симптоматикой и низким потенциалом метастазирования [4]. Множество злокачественных опухолей простаты никогда не вызывают симптоматики и клинически незначимы. Данные аутопсий показывают, что около трети мужчин старше 50 лет и около 2/3 старше 70 лет имеют асимптоматический и клинически незначимый рак простаты [5]. Это делает рак предстательной железы уникальным по малигнизации с очень большим преобладанием гистологически не выявленных опухолей, но с относительно низким числом клинических проявлений. Естественное старение населения в сочетании с внедрением в широкую практику современных диагностических тестов, таких как определение простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, привело к увеличению выявляемости локализованных форм рака предстательной железы. Это вызвало появление множества публикаций, направленных на определение роли ранней диагностики РПЖ в улучшении качества жизни мужского населения. Несмотря на то, что у скрининга РПЖ много сторонников, результаты большинства научных работ показывают, что нецелесообразно подвергать скринингу все мужское население старше 50 лет, так как недостаточно данных, что это ведет к увеличению продолжительности и качества жизни. Цель скрининга РПЖ - выявление «бессимптомных» мужчин с локализованным раком простаты, которые наиболее подходят для радикального вмешательства. Успех скрининга зависит от таких факторов, как биологические особенности и клиническое течение опухолевого процесса, методов исследования, их чувствительности, специфичности и правильного выбора критериев эффективности. Значительные усилия направлены, во-первых, на выявление рака простаты на ранних стадиях, во-вторых, на предотвращение метастазирования или рецидива рака. Широко применяются различные методики скрининга, такие как пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение различных изоформ простат-специфического антигена, а также биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Но ни одна из технологий диагностики, существующих в настоящее время, не способна точно определить наличие у пациента локализованной формы рака предстательной железы. Неточность клинического стадирования такова, что примерно у 30% пациентов с раком предстательной железы, определенным как Т1/Т2, на самом деле имеются стадии Т3/Т4 [6,7]. «Позитивный хирургический край» обнаруживается у 10-20% пациентов, клинически «стадированных», как Т1 и у 30-60%, классифицированных, как Т2 [8]. В течение 5 лет после хирургического вмешательства у пациентов с «негативным хирургическим краем» шанс прогрессии заболевания составляет 20% (рост ПСА и клинические проявления), в то время как у пациентов с «позитивным хирургическим краем» шанс составляет от 40% до 60% [9,10,11,12,13]. Клинические проявления рака предстательной железы Каких-либо специфических клинических проявлений, свойственных только раку предстательной железы, не существует. Благодаря внедрению в широкую медицинскую практику современных методов ранней диагностики, все чаще рак предстательной железы диагностируется на ранних стадиях, когда больные практически не предъявляют жалоб. В начале заболевания больные могут обратиться к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. В этой связи назначение в качестве стимуляторов андрогенов категорически противопоказано без обследования предстательной железы на наличие онкологического заболевания. На более поздних стадиях заболевания у больных могут появиться уродинамические нарушения, схожие с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Наиболее часто встречающиеся симптомы отражены в таблице 1. Диагностика рака предстательной железы Пальцевое исследование прямой кишки Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты. Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты. Немаловажную роль играет то, что правильность ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта исследователя. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод, однако, позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровень ПСА остаётся в пределах нормы, и представляет хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. С учетом современных возможностей данные ПРИ необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗИ. Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование получило наибольшее распространение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректального ультразвукового исследования. Около половины опухолей более 1см в диаметре выявляются с помощью ультразвука. На основании опыта, суммированного R.L. Waterhouse и M.I. Resnick [14], было выявлено, что ТРУЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность по отношению к оценкам, необходимым для скрининга. Чувствительность была в пределах от 71% до 92% для карциномы простаты и от 60% до 85% для субклинических стадий болезни. Специфичность колебалась в пределах от 49% до 79%. Исследование имело прогностическое значение в 30% случаев. Чувствительность и положительное прогностическое значение для ТРУЗИ, как отдельного метода, были лучше, чем для пальцевого ректального исследования. Частота выявления рака среди ТРУЗИ-позитивных пациентов, у которых не выявлено изменений по данным ПРИ и исследования уровня ПСА, значительно ниже. В связи с низкой специфичностью и чувствительностью ТРУЗИ отошел на роль вспомогательного диагностического метода, используемого при наличии изменений в скрининговых тестах. Простат-специфический антиген В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, является простат-специфический антиген. Начиная с 1987 г., ПСА широко используется в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Определение уровня ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, многие из которых могут быть излечены радикально. Простат-специфический антиген - гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и служащий для разжижения эякулята. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. По причине того, что ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Иными словами, повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие: Рак простаты Доброкачественная гиперплазия простаты Наличие воспаления или инфекции в простате Ишемия или инфаркт простаты. Таким образом, повышение уровня простат-специфического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения наличия рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоких цифрах общего ПСА биопсию предстательной железы проводят в обязательном порядке. Прогностическая ценность определения ПСА была значительно выше у пациентов, у которых при пальцевом ректальном исследовании имелись изменения, подозрительные на рак простаты. Тест на ПСА становится высокочувствительным только при значениях более 20 нг/мл. Для проведения радикального лечения рака простаты необходимо выявление этого заболевания на ранних стадиях, а подавляющее большинство случаев локализованного рака приходится на так называемую «серую зону», когда значения ПСА находятся в промежутке 4-10 нг/мл. С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в случае диагностического поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему предстате